건강보장 급여의 종류 - 현물급여와 현금급여, 행위별 수가제, 총액예산제, 일당 정액제, 포괄 수과 방식, 인두제

 

건강보장 급여의 종류 - 현물급여와 현금급여, 행위별 수가제, 총액예산제, 일당 정액제, 포괄 수과 방식, 인두제

건강보장이란, 국민들에게 의료서비스를 이용할 기회를 제공 및 보장하며, 동시에 각 국민들의 건강 증진과 유지를 사회적으로 보장하는 것입니다. 우리나라에서는 의료보장과 건강보장은 동의어로 사용되고 있습니다. 태어남과 동시에 건강보장을 받고 있지만, 건강보장에 대해서 잘 알고 있지는 않습니다. 오늘 건강보장 급여의 종류인, 현물급여와 현금급여, 행위별 수가제, 총액예산제, 일당 정액제, 포괄 수과 방식, 인두제에 대하여 알아보겠습니다. 

현물급여와 현금급여

건강보장 급여는 크게 현물급여(service benefit)와 현금급여(cash benefit)로 나뉜다. 현금급여는 근로자가 질병으로 인하여 근무하지 못하여 임금을 받지 못할 때를 방지하여, 평소 받는 임금의 일정률을 공공의료 재원에서 지급하는 것을 의미합니다. 현물급여란, 급여대상자(국민, 피보험자, 피부양자)가 의료기관에서 진료와 치료를 받는 의료서비스를 의미합니다. 근대에는 의료서비스 및 의료기술이 발달하지 못하여 현금급여가 대다수의 의료보장이었습니다. 하지만 현대에는 의료기술이 급격하게 발달하여, 진단과 치료에 비용이 커짐에 따라 현물급여에 대한 부담이 사회적 문제로 대두되고 있습니다. 

우리나라는 현물급여로서 요양급여(진찰, 약재, 치료대 지급, 처치, 수술, 입원, 간호, 이송)와 분만급여를 하고 있습니다. 현금급여로서 요양비나 분만비를 지급하나, 현금급여는 부득이하게 병원이 아닌 곳에 치료와 분만이 이루어질 경우에만 현금으로 보상합니다. 

 

행위별 수가제

행위별 수가제(fee for services)는 의료행위 개별에 사전에 수가를 고지하고, 의료인이 수행한 의료 서비스 내용에 따라 진료비 총액을 지불하는 방법입니다. 따라서 같은 상병으로 치료를 받더라도 의료인에 따라서 수행한 의료 서비스 내용이 다르다면, 환자들은 각기 다른 금액을 지불하여야 합니다. 우리나라에서는 행위별 수가제를 기본으로 채택하였습니다. 

행위별 수가제의 장점은, 환자가 원하는 의료 서비스를 받을 수 있다는 장점이 있습니다. 하지만 의료보장제도로 인하여 제삼자 지불제도가 도입되고 나서, 의료인은 과잉 진료의 요인이 생겼으며, 환자 역시 의료 수요를 남용할 수 있는 단점이 있습니다. 따라서 행위별 수가제를 시행하는 많은 나라에서 과잉 진료를 방지하기 위한 다양한 정책을 강구하고 있습니다.

 

총액예산제

총액예산제(budget ratinal global budget)는 현재 영국, 캐나다, 독일, 대만 등에서 실시하고 있습니다. 총액예산제는 전년도 지출 진료비 총액을 기반으로, 다음 해에 정부와 보험자가 지불할 진료비를 먼저 정하여, 의사단체, 병원과 협상 및 계약하여 총액을 지불하는 것입니다. 즉, 나라에서 병원을 진료권별로 나누어 설립 후, 지역 내의 병원의 수요와 국민들의 의료비를 생각하여 1년 예산을 사전에 정하여 병원에 지불합니다. 그리하여 해당 병원은 지역 주민들의 모든 의료서비스에 대하여 책임지는 것입니다. 총액예산제의 장점은 보험자와 정부가 의료비를 통제 가능하다는 것입니다. 지역 내 진료비의 총액은 해당 지역의 의사 수에 의하여 결정되는 것이 아니라, 지역의 인구수에 의하여 결정됩니다. 단점은 의료비 예산 배정이 항상 부족하기 때문에 환자가 원하는 모든 의료서비스를 제공하기 어렵고, 의료 서비스의 수준이 발전하기 힘듭니다. 

 

일당 정액제

일당 정액제(charge per day)는 의사의 보수를 포함한 모든 비용을 포괄하여, 입원 1일당 지불하는 비용을 사전에 정하는 것입니다. 따라서 입원 후 환자가 받는 의료서비스의 차이가 발생하더라도 환자는 입원 일수에 일당 진료비를 곱하여 지불하는 것입니다. 환자의 복잡성과 증상의 변화가 크지 않을 경우 적용할 수 있습니다. 진료비 심사 등과 같은 행정적 관리를 용이하게 해 줍니다. 우리나라에서는 요양병원과 정신병원에서 적용하고 있습니다. 

 

포괄 수가 방식

포괄 수가 방식(case payment system)은 통상적으로 질병군별 포괄수가제도라고 불립니다. 의료인이 제공하는 의료 서비스 종류와 관계없이 상병당 일정 금액을 사전에 산정하여 지급하는 방식입니다. 포괄 수가 방식의 가장 대표적인 사례는 미국의 DRG(Diagnosis Related Groups)입니다. DRG는 환자는 진단 범주별, 수술 여부, 연령, 중증도 등을 고려하여 세부적인 진단군으로 나누어, 각 진단군마다 사전에 고지한 수가로 지불하였습니다. 우리나라에서도 몇몇 질환 분야에서는 포괄수가제도가 시행되고 있습니다. 포괄 수가 방식의 장점은 의료인의 과잉 진료를 제한하기 때문에 지출되는 총의료비를 줄일 수 있습니다. 단점으로, 의사는 서비스와 무관하게 동일 상병에 동일 가격을 받기 때문에 최소의 의료서비스를 시행할 가능성 있고, 이로 인한 환자의 만족도 저하, 의료의 질이 떨어질 수 있습니다. 

 

인두제

인두제(capitation)은 의료인이 맡고 있는 주민 수에 일정 금액을 곱하여 보수를 의료인에게 지불하는 것을 의미합니다. 인두제는 일반적으로 일차보건의료에서 적용됩니다. 영국과 이탈리아는 NHS 제도를 통하여 인두제를 시행하고 있습니다. 인두제의 장점은, 주민 수에 따라 의료인에게 보수가 제공되기 때문에, 의사의 입장에는 해당 주민들이 병원을 찾지 않는 것입니다. 따라서 질병 예방을 위하여 보건교육, 위생교육 등의 수준이 높아질 수 있습니다. 인두제의 단점은 의사가 치료를 제대로 하지 않아도 주민 수에 의하여 보수를 제공받기 때문에, 환자 진료에 노력을 하지 않을 수 있다는 것입니다.